Cerrahi girisim

Küçük hücreli kanser (mikrositom) disindaki brons kanserlerinde erken tani kosuluyla en çok yeglenen tedavi yöntemi cerrahi girisimdir.

Cerrahi girisim kararinin verilebilmesi ve girisim yönteminin seçilmesi her seyden önce tümörün ameliyat edilebilirliginin kanitlanmasina baglidir. Su durumlarda tümör cerrahi yöntemlerle çikarilamaz:

- Uzak yayilim odaklarinin bulanmasi.

- Akciger zan boslugunda kötü huylu hücre içeren sivi toplanmasi (kötü huylu hücre içermeyen asiri sivi toplanmalari da akciger göbegindeki ya da akcigerler arasi bölgedeki büyük tümörleri düsündüreceginden bu olgular da genellikle ameliyat edilemez).

- Soluk borusunda da tümör bulunmasi.

- Akcigerler arasi bölgedeki lenf dügümlerine yayilan tümörün diyafram ve girtlak sinirlerinin felcine yol açmasi.

- Küçük hücreli akciger kanserleri (mikrositom).

- Hastaligin son dönemlerinde solunum, böbrek ve karaciger yetmezligi, kalp hastaligi gelismis olmasi.

Ameliyat edilebilir hastalarda girisimin temel amaci, tümörün bütünüyle çikarilmasidir. Tümör lezyonlarinin yalniz bir akciger lobunda oldugu ve merkezi lenf dügümlerine yayilmadigi olgularda kanserli lobun çikarilmasi (lobek-tomI) gereklidir. Bu yöntemde akciger dokusunun büyük bölümü saglam kalir. Ameliyat sonrasi hastalik ve ölüm oranlari da düsüktür. Bir akcigerin tümüyle çikarilmasi (pnömonektomi) daha büyük ve yayilmis tümörler için geçerli bir yöntemdir. Bu girisim genellikle solunum yetmezligi, kalp ritminde bozukluk gibi komplikasyonlara yol açar. Ameliyat sonrasi ölüm oram 70 yasin üzerindeki hastalarda yüzde 30 u bulur.

Brons-akciger kanserli hastalarin ancak yüzde 40-50 sI ameliyat edilebilir durumdadir. Bu gruba giren hastalarin yüzde 30 unda tümör çikarilir; yüzde 10 unda yalniz tani için doku Örnegi alinir; yüzde 5 inde ise yalnizca geçici çözüm saglayan girisimler uygulanir. Brons-akciger kanserinde yaygin olarak uygulanan cerrahi tedavinin çok olumlu sonuçlar verdigi söylenemez. Ameliyattan sonra 5 yildan çok yasayabilen hastalarin orani yüzde 10 u geçmez. Bununla birlikte bazi tümör tiplerinde daha olumlu sonuçlar alinabilmektedir.

Isin tedavisi (radyoterapi)

Brons-akciger kanserlerinin önemli bir bölümünde kesin tedavi degeri olmadigi halde, hem tedavi edici olarak, hem de belirtilerin hafiflemesini saglamak amaciyla isin tedavisi kullanilir. Bu tedavi lenf dügümlerine yayilma bulunmayan, mediyastin ve ayni yandaki köprücük-kemigi üstü lenf dügümleri temiz olar ve tümörün yalnizca bir akcigerle sinirli oldugu hastalara uygulanabilir. Tümörün uzak organlara yayildigi ve genel durumu bozuk hastalara isin verilemez. Isin tedavisi yapilabilmesi için hastanin

- hemoglobin miktari 100 ml kanda 10 gramin üzerinde olmali;

- fiziksel etkinlige bagli nefes darligi bulunmamali;

- solunum kapasitesi saglikli insanlarin en az yarisi kadar, yedek soluk verme hacmi de en az 700 ml olmali;

- geçirilmis ya da geçirilmekte olan bakteriyel zatürree ve verem uygun antibiyotiklerle tedavi edilmis olmalidir.

Isin tedavisinin kesin çizgilerle belirlenmis tek bir biçimi yoktur. Tedavi sürekli ya da aralikli olabilir. Birincisi degisken dozlarla en az 2 hafta, en çok 6-7 hafta sürebilir; ikincisinde 5 günlük tedavinin ardindan 3 hafta ara verilerek gene 5 günlük tedavi uygulanabilir. Ya-Sam beklentisi açisindan önemli bir degisiklige yol açmamasina karsin, birçok uzman su nedenlerle aralikli tedaviyi yegler:

- Tedaviye uyum daha iyidir.

- Tedavinin ilk ve Ikinci bölümleri arasinda degerlendirme yapilarak uzak yayilim odaklan saptanirsa tümör kütlesine gereksiz isin verilmez.

- Tedaviye baslarken genel durumlari çok iyi olmayan hastalar ara dönemde kendilerini toparlama olanagi bulurlar. Böylece tedavinin ikinci yansi rahatça tamamlanabilir.

- Ara dönemde kan kimyasi incelemeleri, sintigrafi ve biyopsi gibi yöntemlerle karacigerin durumu kontrol edilerek yayilim olmadigi kesinlestirilir. Karacigerde tümör yayilimi yoksa tedavinin ikinci bölümüne geçilebilir; varsa yeni bir tedavi yöntemine basvurulur.

Kanserin baslangiç evrelerinde bile isin tedavisiyle saglanan yasama süresi, tek basina uygulanan cerrahi girisimle saglanan süreden daha kisadir. Ileri evrelerde sonuçlar daha da olumsuzdur: Hastalarin yüzde 38 i 1 yil, yüzde 5 i 5 yil yasar. Isin tedavisinin olgularin yaklasik yüzde 50 sinde tümörü öldürdügü (kisirlastirdigi) göz önüne alinirsa bu oranlar çok düsüktür. Küçük hücreli akciger kanserinde cerrahi girisimden çok isin tedavisi uygulanir. Belirtileri geriletir ve hastalann yüzde 9O i tedaviye iyi yanit verir. Ama 5 yil yasayan hastalarin orani yüzde 2-5 i geçmez. Yakinmalari hafifletmeye yönelik isin tedavisi birincil tümöre ya da yayilim odaklarina bagli belirtileri denetim altinda tutarak kanserli hastalann yasam kosullarini kisa süre için de olsa iyilestirir. Degisen dozlarin verildigi 1 ya da 3-4 haftalik hafifletici isin tedavisi belirti ve bulgulari önemli ölçüde azaltir: Kan tükürme (yüzde 95), öksürük (yüzde 55), agn (yüzde 70-75), akciger zarinda sivi toplanmasi (yüzde 50-80), Paricoast sendromu (yüzde 70), nefes darligi (yüzde 60), mediyastin sendromu (yüzde 75), kafaiçi komplikasyonlar (yüzde 80), kalp dis zariyla ilgili yakinmalar (yüzde 40) azalir. Olgulann yüzde 70 ten fazlasinda genel bir iyilesme gözlenir. Küçük hücreli akciger kanserinde beyne yayilma olasiligi öbür tiplerden daha yüksek oldugundan beyne koruyucu isin tedavisi uygulanir. Beyne yayilma hastalarin yüzde 8-10 unda görülür. Koruyucu beyin isinlamasi yapilmayan olgularda bu oran yüzde 80 e yükselir. Bu olumlu etkisine karsin, beyne uygulanan koruyucu isin tedavisi yasama süresini uzatmaya yaramaz. Ayrica isin tedavisinin uygulanma süresi konusunda da kesin bilgi yoktur. Deneyimlere dayanarak ideal dozun, isin tedavisine yanit alindiktan sonraki 6 ay içinde 2-3 hafta süreyle beyne isin verme oldugu düsünülmektedir.

Ilaç tedavisi (kemoterapi)

Ilaç tedavisi olgularin büyük bir bölümünde uygulanmakla birlikte etkili tedavi programlarinin seçilmesi hâlâ Önemli sorunlar yaratmaktadir. Tümörün üremesini önleyecek ilaçlarla yapilan tedavilerin sonuçlan, birçok etkene baglidir. Tümörün tipi, hastaligin hangi evrede oldugu, hastanin genel durumu, yasi ve daha önce uygulanan tedaviler sonucu belirleyen baslica etkenlerdir.

Bütün tümörlerde oldugu gibi, brons akciger kanserinde de ilaç tedavisine tümör küçükken ve yalniz çok küçük yayilim odaklan varken, yani erken evrede baslanmasi büyük önem tasir. Tedaviye alman yaniti nesnel olarak degerlendirmenin zorlugu kadar kullanilan ilaçlarin gerçek etkisi konusundaki verilerin yetersizligi de önemli sorunlar yaratir. Üstelik tedavinin olumlu yanit verdigi olgularda bile yasam süresi genellikle fazla uzamamaktadir. Bunun nedeni birçok olguda hastaligin gerileme belirtilerinin asin iyimserlikle algilanmasi dir.

Birlesik tedavi yöntemleri

1. Isin tedavisi + cerrahi girisim.

Ameliyat Öncesi isin tedavisi beklenen sonuçlan vermemistir. Yani isin tedavisi tümörün çikarilabilirligini saglamak, cerrahi girisimle çikarilmasi olanaksiz lenf dügümlerinde hastaligi sinirlamak, tümör hücrelerinin uzaklara yayilmasini önlemek ve ameliyatla çikarilacak akciger bölümüne komsu dokulari kurutmak amaçlarina ulasmamistir. Bu durumda çesitli dozlarla uygulanan isin tedavisinden 4-6 hafta sonra cerrahi girisim yapilabilir. Ama birkaç seçilmis küçük hücreli kanser olgusu disinda ameliyatin yasam süresini uzatici hiçbir etkisi görülmemistir.

2. Cerrahi girisim + isin tedavisi.

Cerrahi girisim sonrasinda isin tedavisi uygulanmasi konusundaki tartismalar hâlâ sürmektedir. Ama bu yöntemin ayni yerde yeniden gelisen tümörleri azalttigi, tümörün akciger göbegi ve akcigerler arasi bölgedeki lenf bezlerine yayilmis hastalarda yasam süresini üç yil uzattigi görülmüstür. Lenf bezlerinde yayilma olmayan hastalarda ise hastaligin gidisini düzeltmedigi Için uygulanmaz.

3. Cerrahi girisim + ilaç tedavisi.

Cerrahi girisimle birlikte ilaç tedavisinin amaci öbür tümörlerde oldugu gibi akciger tümörlerinde de küçük yayilim odaklarini yok etmektir. Ama bu yöntem brons-akciger kanserinde etkisiz kalmaktadir. Bir ilacin tek basina ya da baska, örnegin bagisiklik sistemini uyarici ilaçlarla birlikte kullanilmasi hastanin yasama süresini uzatmamaktadir. Koruyucu amaçli isin tedavisiyle birlikte uygulanan ya da isin tedavisinden 18 ay sonra yapilan ilaç tedavisi de iyi sonuçlar vermemistir. Birlesik tedavilerin sonuçlari, tedaviler ayn ayn uygulandiginda alinan sonuçlardan daha olumsuzdur.

Tedavinin yan etkileri

1. Cerrahi girisim.

Ölüm orani yüzde 5-10 arasinda degisir. Baslica komplikasyonlari derialti amfizemi, akciger zari boslugunda irin birikmesi (ampiyem), brons-akciger zan fistülü ve kalbin kendi ekseni çevresinde dönmesidir (torsiyon). Bu olumsuz sonuçlardan olabildigince kaçinmak için cerrahi girisimin çok dikkatli yapilmasi ve ameliyat sonrasinda hastanin sürekli bakim ile denetim altinda tutulmasi gerekir. Bu yapisal komplikasyonlarin tedavisi de cerrahidir. Cerrahi girisimden kaynaklanabilecek islevsel komplikasyonlar ise kalp ritmi bozukluklari, solunum yetmezligi, miyokart enfarktüsü, kalp durmasi, akciger sönmesi (atelektazi), ödem ve akciger embolisidir. Bu sorunlar uygun ilaç tedavileriyle giderilmeye çalisilir.

2. Isin tedavisi. En önemli komplikasyonlari omurilik iltihabi (miyelit), kalp bozukluklari ve isinim zatürreesidir.

- Omurilik iltihabi (miyelit). Yüksek isinim dozuna bagli olarak tedaviden bir yildan uzun bir süre sonra hastalarin yüzde 1-5 inde görülür.

- Kalp bozukluklari. Kalp kasinin kalinlasmasi biçiminde ortaya çikan kalp kasi iltihabi (miyokardit) yavas gelisen bir komplikasyondur. Gene sik görülen bir sorun da konstriktif perikardittir; kalp dis zari iltihabina ve sertlesmesine bagli olarak kalp hareketlerinin sinirlandigi bu bozukluk tedaviden yaklasik bir yil sonra gelisir.

- Akciger hastaliklari. Isin tedavisi sonrasinda fibroz, yas ya da kuru akciger zari iltihabi (plörezi) ve akut isinim zatürreesi gelisebilir. Isinim zatürreesi tedavi kesildikten yaklasik 6 hafta sonra ve akcigerde bagdoku artisiyla ortaya çikar. Baslica etkenleri verilen isinin toplam dozu, isinlanan alanin genisligi, isinlanan toplam doku miktari ve tedavinin süresidir. Duyarlilik esigi yüksek bazi hastalarda uzun süre belirtisiz kaldigi da görülmüstür. Normal kosullarda röntgen filminde ilk bulgular isin tedavisinden 2-6 ay sonra ortaya çikar. Bagdoku artisinin belirginlesmesi içinse 12 ay gereklidir. Isinim zatürreesinde tedavi yalniz belirtileri ortadan kaldirmaya yöneliktir. Nefes darligi için kortikosteroitler, balgam kültürü sonuçlarina göre de gerekli antibiyotikler verilir. Isin tedavisinin istahsizlik, halsizlik, bulanti ve kusma gibi yan etkileri fazla yaygin ve önemli degildir. Kansizlik da sik görülmez. Yemek borusu isinim alan hastalarin yaklasik yansinda ortaya çikan yutma güçlügü 1-2 haftada kendiliginden kaybolur. Hastalarin daha küçük bir bölümünde ise deri bozukluklari ve saç dökülmesi görülür. Isin tedavisi yan etkilerinden kaçinmak için sunlara dikkat edilmelidir:

- Isin verilen alanda saglam akciger dokusu kesinlikle bulunmamalidir.

- Isin tedavisine cerrahi girisimden en az 2-4 hafta sonra baslanmalidir.

- Tedavi plani dikkatle düzenlenmeli, tümöre gereginden fazla isin verilmemelidir. Böylece saglikli dokular gereksiz isin almaz.

3. Ilaç tedavisi.

Tümörün üremesini Önleyen ilaçlarin en Önemli yan etkisi kemik iliginde görülür. Bunlarin basinda kemik iliginde akyuvar üretiminin azalmasina bagli lökopeni (kanda akyuvar eksikligi) gelir. Etkiyi artirmak amaciyla degisik ilaçlarin bir arada kullanildigi tedavi programlari kemik iligini daha çok etkiler. Ilaç tedavisinde akyuvar sayisinin azalmasindan baska kullanilan ilaca göre saç dökülmesi, kalp bozukluklari, sinir sistemi bozukluklari ve akciger bozukluklari gibi yan etkiler de görülür.

4. Isin tedavisi + ilaç tedavisi.

Iki tedavinin bir arada uygulanmasi, istenmeyen yan etkilerin birbirine eklenerek ortaya çikmasina yol açar. Metotreksat gibi ilaçlarla birlikte uygulanan isin tedavisi düsük dozlarda bile akcigerde bagdoku artisina neden olur ve zatürree tehlikesini artirir. Siklofosfamit, vinkristin ve hidroksiüre gibi ilaçlar isin tedavisinin istenmeyen yan etkilerini siddetlendirir. Toplam dozu 400 mg/m2 gibi düsük bir düzeyde de olsa adriamisin daha önce kalbi de kapsayan isin tedavisi görmüs hastalarda kalp bozukluklarina yol açabilir. Üçten çok ilaç verilen hastalara eszamanli olarak ya da ilaç tedavisinin ardindan isin tedavisi de uygulanirsa, enfeksiyon sikligi Önemli ölçüde artar: Darliklara yol açan yemek borusu iltihabi, isinim zatürreesi, deri enfeksiyonlari yaygindir. Böyle agir ilaç tedavilerinde Ölüm orani yüzde 20 ye yaklasir.

KORUNMA

Günümüzde kesin tedavisi olmayan, yalniz yakinmalari hafifletici geçici çözümler bulunabilen akciger kanserinden korunmak birincil önem tasir. Öncelikle gençlere sigaranin zararlari anlatilmalidir. Hava kirliligi son yillarda kamuoyunun dikkatini çekmekte ve çesitli girisimlerle Önlenmeye çalisilmaktadir. Hava kirliligine yol açan baslica etkenler fabrika dumani, egzoz gazi ve isitma sistemlerinin gazlaridir.